リモート装具相談 申し込みフォーム

「なぜなに。装具　相談所」予約可能日

こちらの予約可能日をご確認のうえ，相談希望日時のご記入をお願いします．

水・土・日曜日を基本的な相談受付日としています．

直近のお申込みでは対応が難しい場合がございます．相談ご希望日の3日前にはお申し込みをお願いします．お急ぎの場合には「質問・要望」欄にその旨ご記入ください．

予約の空き状況は逐次更新していますが．最新のもので無いことを予めご了承ください．

お申し込み内容

相談者のお名前（*必須）

ご連絡先のメールアドレス（*必須）

リモート相談　第1希望日

ご希望の時間帯　

10：00～ 13：00～ 15：00～ 17：00～

リモート相談　第2希望日

ご希望の時間帯　

10：00～ 13：00～ 15：00～ 17：00～  

リモート相談　第3希望日

ご希望の時間帯　

10：00～ 13：00～ 15：00～ 17：00～        

装具を装着している部位（近いものを選択してください）

体幹装具 肩装具 肘装具 手装具 股装具 膝装具 足装具 靴・足底装具 その他

装具を使用・検討するきっかけとなった，怪我や病名（分かる範囲でご記入ください）

写真などあれば添付してください

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その他　質問・要望など