リモート装具相談 申し込みフォーム

「なぜなに。装具 相談所」予約可能日

こちらの予約可能日をご確認のうえ,相談希望日時のご記入をお願いします.

水・土・日曜日を基本的な相談受付日としています.

直近のお申込みでは対応が難しい場合がございます.相談ご希望日の3日前にはお申し込みをお願いします.お急ぎの場合には「質問・要望」欄にその旨ご記入ください.

予約の空き状況は逐次更新していますが.最新のもので無いことを予めご了承ください.

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リモート相談 第1希望日

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ご希望の時間帯 

       

 

装具を装着している部位(近いものを選択してください)

どこに着ける装具ですか?
 

装具を使用・検討するきっかけとなった,怪我や病名(分かる範囲でご記入ください)

写真などあれば添付してください

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