第52回理学療法士国家試験解説AM-18 下肢装具の制約が歩行に与える影響

「底屈制動を軽減して中足足根関節以遠の可撓性を高めることで」という設問から，代表的な装具の「SHB」を例に解説をしていこうと思います．

その他の足継手でも，底屈制動や制限が歩行に与える影響は同様なので．これを基本に考えていくと良いのではないでしょうか．

また足継手の制約の基本となる．

「制限」「制動」「遊動」などが，どういった制御なのか？について知りたい方は．コチラの別記事をご覧ください．

脳卒中に用いられるAFOの目的は

• 失われた機能の代償
• 早期立位・歩行訓練
• 変形の矯正・予防

など，状況によって様々です．

今回の問題を解く上で知っておきたいのは，脳卒中によっておこる「尖足位」とそれに伴う「反張膝」を防ぐことが底屈制動の大きな目的となっているということです．

尖足位を防ぐ「底屈制動」の主な目的は

• IC時の踵接地の確保
• 遊脚期のクリアランス確保

が挙げられます．

足部の自重と筋緊張亢進による尖足位に拮抗する制動力が求められます．

ただし，ただ尖足を防げばよい訳ではありません．足関節が「固定」された状態では，歩行のためのその他の動きが阻害されてしまいます．

底屈制動のもう1つの役割として，IC～LRまでのヒールロッカーを行うための前脛骨筋遠心性収縮の代償が挙げられます．

IC後に適切な制動を行いながら全足底接地に至るという動作を，底屈制動は補助しています．

このヒールロッカーの代償は底屈「制動」という制約の特有の機能で．「固定」では完全に制約されますし，逆に「遊動」では完全に自身で制御しなくてはなりません．

もう1つ底屈制動の重要な役割が．MStでの足関節中間位の保持です．

尖足位を許すと，それに伴ってMStに反張膝を引き起こしてしまいます．

1つの関節の制御が，隣接する関節にも影響を及ぼすという事は，装具を扱う上でも重要なことですが．短下肢装具を使用することで，反張膝や膝折れを制御するのは代表的なものの1つですね．

底屈制動が不足している場合には，装具が底屈制動に求めていた役割を満たすことが出来ません．

「尖足位」を防ぐことが出来なければ，踵接地が出来ず，遊脚期のクリアランスの確保が難しくなります．MStには反張膝となってしまうかもしれません．

こうなってしまうと，何のための装具を作成したのか分からなくなってしまいます．

またIC後に底屈の制動が制御出来ないと．「フットスラップ」を起こし，早期に全足底接地してしまいます．

ヒールロッカーの消失は，運動効率を低下させ．歩幅の減少や歩行速度の減少に繋がります．

これらの場合には，より底屈制動を強くする設定にするか，別の装具を検討する必要が出てきます．

底屈の制動がしっかり行われている装具は，「尖足や反張膝を防ぐ」という目的を達成できる一方で．過剰な底屈制動は，歩行の他の動作の妨げとなってしまいます．

底屈方向への運動を必要以上に制動すると，可動域制限があるのと同じような状況を引き起こします．

ヒールロッカーの代償を行っていた底屈制動も，それが過剰となると底屈を全く許さずLRへ移行する事ができません．

過剰な底屈制動は他の相にも影響があり．PSｗで蹴り出しを行うための底屈を行いにくくしてしまいます．

TStのフォアフットロッカーからPSwに至って得られるはずの前方への推進力が失われる事となり，歩幅の減少や歩行速度の低下へと繋がります．

このように過剰な制動は，本来の動作の妨げとなることがあります．かと言って，制動を小さくして尖足や反張膝を起こしているようでは本末転倒なので．制動力は状況に合わせた適切な設定が求められることとなります．

一方「1.荷重応答期」は，LRを経ずMStへ移行する事で立脚初期が短くなります．

「立脚初期が短くなる」というのは「=反対側の遊脚期が短くなる」という事です．

「遊脚期が短くなる」というのは「＝歩幅の減少」へと繋がります．

よってこれも正答といえる選択肢です．

直接歩幅に影響を与えるという意味では「3.立脚後期」が，より適した選択肢と言えるでしょうか．

発表された正答も3.となっています．

下肢装具の制約が歩行に与える影響に関する問題について解説しました．

問題としてはちょっと悩ましいものでしたが，内容としては臨床上でも装具の検討や適合チェックを行う上で基本となる非常に重要な内容です．

短下肢装具において「底屈の制御」は，尖足の防止など装具を使用する根本の目的となるため，要とも言える機能です．

今回の設問のように，行う底屈制動を適切な大きさにすることには良く頭を悩ませることとなりますし．過剰な底屈制動による問題も起こりがちです．

その他の制御も重要の点が多いので，足関節の制御についてはコチラなどと併せてよくチェックしてみてください．

ですが，そう考えても結局選択肢を決定づける事は出来ません．

前足部の支持性の変化だけを考えても，蹴り出しが行いやすくなり．LRに移行しやすくなるからです．

ただし，選択肢を比較した時に．前足部の可撓性が与える影響は，蹴り出しの方が大きなものです．

LRへの移行については，前足部が接地すれば良いというものでもありません．

現実的な話をすると，脳卒中で使用する装具は基本的に「前足部の支持性が小さいもの」は「足関節の制動も小さい」ものであることがほとんどです．

「LRに必要な底屈の制御」と「PSwに必要な底屈の制御」を完全に切り離すことは既存の装具には出来ず．必要となる機能と，不要な機能の中から，最もベターな選択肢を探る作業が必要となります．