PT国試義肢装具関連問題の解説.今回は第56回理学療法士国家試験午前の32問目から.
下腿義足のスタティックアライメントとソケットの初期角度設定についてです.
午前と午後に分かれて義足に関する問題が出題されることは多くありますが.今回は午前中だけでも義足アライメントの問題が2問出題されています.
大腿義足と下腿義足という違いはあるものの,基本的には同じ問題です.考え方さえ分かっていれば間違いにくい問題を,2つ落としてしまうとすれば勿体ないですね.
義足のアライメントに関する問題に共通することですが,正常な状態から異常な設定にした時にどのような変化があるのか整理して考えるのが大切です.
アライメント問題の解説の時にはいつも言っている気がいますが,自分で簡単に絵を描いてみるのが理解をしやすいのではないでしょうか.
静的立位で下腿義足の足部内側が床から浮き上がった.原因はどれか.
問題を解くうえで
今回は静的立位の義足アライメント(スタティックアライメント)に関する,とても良く出題される内容の問題ではないかと思います.
そんな中で,問題を解く上でチェックしておきたいのが
- 矢状・前額・水平面のどこの問題か
- ソケットの角度と位置の問題
の2つについてよく見ていきましょう.
特に1つ目の,どの運動面上で起こっている問題なのか?については.義足についての知識をほぼ必要としませんが,誤った選択肢をいくつか除外することが出来ます.
実際にスタティック・ダイナミックアライメントを評価していく上でも,異常の観察と原因の検討をする際の基本となる点なので.よくチェックしておきたいですね!
今回はこの2つの視点から,「義足の知識」以前の運動学や評価・歩行分析などの情報だけで.ある程度問題の選択肢を絞る事ができる方法についてもお話していきましょう.
矢状・前額・水平面のどこの問題か
義足のアライメントについて考える時に,まず知っておきたいのが
「異常が観察された」面上に「異常の原因」がある
ということです.
矢状面上で観察された異常は矢状面上のどこかに原因があり.
前額面上で観察された異常は前額面上のどこかに原因がある.
ということですね.
一部例外があったり,どの面上の出来事なのか分かりにくい事もありますが.アライメントに関する問題を考える際には,まずチェックするべき点です.
問題文と選択肢を見てみましょう.
問題文を見てみると,「下腿義足の足部内側が床から浮き上がった」とあります.
これが観察出来るのは「前額面上」だと思います.
前額面上に原因があるのではないか?と考えていくのが基本的な指針となりますね.
選択肢も見ていきましょう.
「1.toe-out角が大きすぎる」ですが.toe-out角は義足ソケットの進行方向と足部の向きの成す角の事です.
トーアウトを確認するならば「水平面上」で確認します.
この時点で,この選択肢は正しいのだろうか?と疑問に思うべき1つの判断基準ですね.
「2.初期屈曲角が不足している」ですが.
下腿義足や大腿義足には,荷重面積や効率を増やすためであったり,筋の静止張力を働かせやすいような肢位にする,といった目的で.荷重先に対してソケットが傾くような設定がされています.
下腿義足の初期屈曲角はその1つです.ソケットに屈曲・伸展の角度が設定されています.
初期屈曲角は「矢状面上」での調節ですね.
初期内転角も同様です.
「3.初期内転角が不足している」ですが.
ソケットに内転・外転の角度が設定されています.
初期内転角は「前額面上」の調節なので要チェックです.
「4.ソケットの外壁が高すぎる」は,「矢状面」なのか「前額面」なのか分かりにくい,少し例外的なものかもしれません.下腿義足のソケットと大腿義足のソケットで,ソケットの壁の役割も変わってきます.
下腿義足の側壁は「側方動揺の抑制」の役割を持ちます.外壁が高いほど膝の外反を制限する事ができますが.高すぎると装着しにくさや外観の問題が出てきます.
側方の動揺ということで「前額面上」の問題ではあるのですが.「義足アライメント」の問題ではなく,「ソケットのトリミング」の問題ですね.
「保留の選択肢」でしょうか.
「5.足部が外側に位置しすぎている」は,義足のソケットと足部の位置関係をさしています.「ソケットに対して足部が外側に位置している」ということですね.主語がどこにあるのか注意が必要です.
内・外側の位置関係なので「前額面上」の調整ですね.
これも要チェックの選択肢です.
ソケットの角度と位置関係
今回もう1つ注目したいのが,義足アライメントについて考える時に.ソケットの角度設定によって起こる問題と,足部との位置関係によって起こる問題です.
義足のスタティックアライメントを学ぶ時に,いくつかあるパターンでややこしい原因となる部分ですが.国家試験の勉強をする上で1つだけ覚えておいて欲しいルールがあります.
スタティックアライメントで,ソケットの角度設定によって起こる問題と,ソケットの位置関係によって起こる問題を見比べた時に.
- 足部が浮くのはソケット角度の問題!
ということです.
ソケットの角度設定でも位置関係でも,部分的な圧迫や隙間が出来ますが.「足部の〇〇が浮いている」となるのは,ソケットの角度設定の問題がある場合です.
アライメントの不良によって,ソケットにゆるみが出たり逆に圧迫される箇所も覚えておきたいポイントではあるのですが.初期屈曲角でも内転角でも角度設定に異常がある場合には足部の浮きが観察されるので,ぜひ覚えておいて欲しいポイントですね.
実際の義足調整では,これらが同時に起こっている事も多いのですが.調整の仕方に慣れるまでは,問題を1つずつ解決するのが早道なことも多いので.起こっている問題を判断する際にも重要な基準となっています.
解答の考え方
それでは解答の考え方を整理していきましょう.
問題文にある「足部内側が床から浮き上がった」というのは
「前額面上」で起こった,「ソケットの角度設定」の問題という事が分かります.
選択肢を見ていく時に,どの運動面上で起こっている問題かみていくと
1.のtoe-outは水平面上
2.の初期屈曲角は矢状面上
3.の初期内転角は前額面上
4.のソケット外壁は前額面上?
5.の足部とソケットの位置関係は前額面上
となっています.
「ソケットの角度設定」の問題に該当するのは
2.の初期屈曲角の不足
3.の初期内転角の不足
となります.
これらの条件をみると,3.「初期内転角が不足している」場合には「足部内側が床から浮き上がった」スタティックアライメントの異常が観察される,ということが消去法でも分かります.
本来であれば,起こるアライメントの異常をしっかりとチェックして覚えておかなくてはならないですが.
「国家試験を解く」だけであれば,「その運動面上」で「ソケットの角度と位置関係」の問題なのか?という事だけ分かっていれば解けてしまう問題がほとんどです.
もちろんコレだけでは解けない問題もあるので,義足のアライメントはしっかり勉強しておきたいですが.考え方の大きな指針にはなるので,問題を解く時にはまずチェックしておくと良いのではないかと思います.
まとめ
下腿義足のスタティックアライメントとソケットの初期角度設定に関する問題について解説をしました.
今回のようなスタティックアライメントの問題は.ポイントだけおさえておけば,義足そのものの知識がそこまでなくても解けてしまいます.
最終的には,起こる異常は全てチェックしなくてはならないですが.覚える量で言えばなかなかのもので,スタティックアライメントだけでも教科書10p分くらいはあるのではないかと思います.
いきなり全てを一気に覚えるというのも大変なので.大まかな指針として今回お話したような判断基準をまず覚えて.その上に知識を上乗せしていくとスムーズに覚えていけるのではないかと思います.
実際の試験の際にも,こうした考え方で除外できる選択肢は消してしまって.残ったものについては,簡単に絵を描いてこの設定の義足で荷重したらどうなるのか?と考えて行くといいですね!
参考資料
日本整形外科学会 ほか(監修),義肢装具のチェックポイント,医学書院,第7版,p162
川村次郎(編),義肢装具学,医学書院,第3版,p95
澤村誠志,切断と義肢,医歯薬出版,第1版,p193