多くの種類がある装具と足継手ですが，使用するタイミングや場面で向き不向きがあります．その特徴を知って適切な場面で使用することは，作成する装具を選択する時にとても重要なことです．
「最も多く使用されるAFO」とされているSHBについて．実際どのような場面で使用されることが多いのかについてお話していきます．
疾患や症例によって，その運用は大きく変わってしまうので．大まかに治療用装具としてのSHBと，更生用装具としてのSHBに関して．その特徴や良し悪しを確認していきましょう．
今回は「治療用装具」として使用されるSHBについて解説していきます．
前回，前々回のSHBについてメリット・デメリットや役割を知った上でのお話となりますので．↓記事も併せてご覧頂ければと思います．
はじめに
SHBという装具についておさらいをしていきましょう．
SHBはAFOの中でも最もシンプルな構造をした装具で，プラスチック短下肢装具に分類されます．
SHBの主な目的は
- 固定
- 変形の矯正・予防
- 失われた機能の代償
- 歩行など運動学習
などが挙げられます．
そのシンプルな構造から
「軽い」「嵩張らない」「安価」というメリットのある一方で．
作成時の初期設定に大きく依存する装具であり
「初期角度やアライメント」「プラスチックの厚み・種類」「装具のトリミング」
は，作成をするタイミングで今後のビジョンを決めておく必要があります．
また，この初期設定から調節出来る限界が決まっており，トリミングは一度変更してしまうと．もう元に戻すことは出来ません．
プラスチックの撓みを利用した装具であることから，繰り返しの撓みによって長い期間使用するとプラスチックが消耗していまうといったデメリットもあります．
機能としては，背屈の「制動」と底屈の「制動」を行う装具です．
制動力を足関節が全く動かない程に強くすることで「固定」を行うリジットSHBとして使用することも出来ます．
SHBの役割はいくつかありますが．脳卒中のリハビリテーションで用いられる場合には
足関節を「軽度背屈位」に保持することによって．IC時に踵接地を行う事と．
遊脚期にトークリアランスを確保する事が多いな目的である事が多いです．
また底屈「制動」は，MStでの尖足位や反張膝を防ぎ．IC～LRのヒールロッカーにおける前脛骨筋遠心性収縮を代償します．
これもSHBに求められる重要な機能です．
背屈「制動」は，主にMSt以降の膝折れを防ぎます．
SHBの機能はその制動力によって大きく変わります．制動力が不足していても過剰でも問題が起こってしまうため．
状況に合わせた設定や，トリミングの変更などの調整が必要となってきます．
こういった特徴のあるSHBですが，実際に脳卒中のリハビリで使用される場合にはどのようなメリット・デメリットがあるのか確認していきましょう．
治療用装具としてSHB
かつて多くの書籍にSHBは，「脳卒中で最も多く処方される装具」と紹介されていました．最近の書籍からはそういった表記が消えつつあるのですが．実際，治療用装具としてSHBを選択することは少なくなってきているのではないでしょうか．
脳卒中のリハビリに求められる装具の機能と，SHBという装具のメリット・デメリットの兼ね合いや．新しい継手の登場が，その要因の1つといえます．SHBという装具を使用する上で，注意するべき点も多いので代表的な部分を確認してきましょう．
求められる調整性
SHBが使われにくくなっている最大の要因は，その調整幅の少なさです．
疾患の症状によって大きく変わりますが．脳卒中リハでは，失われた機能の再学習が重要な要素の1つです．
歩行機能のためには，体幹・股・膝・足関節に関わる様々な能力の獲得が必要となり．装具にはその練習のための課題の難易度調整が求められます．
脳卒中の回復の過程に合わせて，変化していく課題に，装具もその機能を変えていく対応する必要があります．
ですが，SHBという装具は製作した時に設定した機能に大きく依存する装具です．SHBに出来る調整の幅は，最も支持性のある「固定」の状態から．底背屈の「制動」をトリミングを調整して制動力を弱くしていく事だけです．
そのうえ，装具の強度を保ちながら制動力を調整出来る範囲には限界があり．一度トリミングを調整すると元に戻すことは出来ません．
それに対して，ダブルクレンザック継手やRAPSという足継手は．調整の幅が非常に広く，多くの課題に対応することが出来る上に，調整は可逆です．
著名な痙性がある場合にSHBでは対応が難しく，ほぼダブルクレンザック継手使用の両側支柱付AFOが選択肢となりますし．
SHBに出来る足関節の制約でRAPSに出来ないことが無く（後方支柱次第ですが），SHBのデメリットである角度の調整や，制動による弊害に対応が出来る装具となっています．
更に脳卒中のリハビリでの下肢機能の獲得のため，長下肢装具（KAFO）のAFO部分として使用した時の事も考慮していく必要があります．
もしKAFOとして，SHBを使用しなければならないのであれば．その問題は更に顕著になります．
KAFOとなったことで，支持する必要のある下肢のモーメントアームは長くなったため．足継手にはより強い支持性が求められる事が殆どだと思います．
そのためには「固定」のリジットSHBに近い選択をしなければなりません．その時点でSHBといての機能がほぼ決まってしまいます．
将来的にKAFOをカットオフし，SHBとして使用していく事となっても．リジットなSHBを使用していかなくてはなりません．
KAFOからAFOに移行するタイミングでは，SHBの強い底背屈制動は有効に働いてくれます．トリミングの調整をして制動力を調整すれば，膝折れと尖足を防ぐ装具として大きな役割を果たします．
ですが，更に回復が進んでいき．獲得したい能力が増えてくると．この強すぎる背屈制動は．足関節可動域を妨げるものへと変わっていってしまいます．
ダブルクレンザック継手やRAPS継手では，背屈可動域を増やす事ができます．
ですが，リジットSHBとして作られてしまったものは．どれだけトリミングを調整しても，どこかで背屈制動の弊害が出てきてしまうことが多いです．そうなると，多少の妨げに目を瞑るか別のアプローチが必要となってきます．
KAFOを使用して，早期から立位や歩行の獲得を行うリハビリが多く行われていくようになった事で．回復過程に合わせた大幅な機能の調整が難しいSHBのデメリットの影響が大きくなってしまったことが．SHBが選択されにくくなっている理由の1つです．
フレキシブルな装具として
では，底屈制動の機能に目を向けてみるとどうでしょうか？
SHBの底屈制動の役割は，主にMStでの尖足・反張膝の制御と，IC～LRのヒールロッカーでの前脛骨筋遠心性収縮の代償です．SHBのプラスチックが撓むことによるの後方板バネと，RAPSのカーボン支柱の撓みの制動は特性としてはほぼ同じなので．同じ底屈制動でも油圧による制動を行うGS継手と比較して見てみましょう．
SHBはプラスチックの撓みを制動に利用していますが．GSは継手は油圧ダンパーの抵抗を制動に利用しています．
油圧での制動は，短い時間に大きな力が働く時の制動に優れており．持続的な力の制御は得意ではありません．
前記の底屈制動では，IC～LRの制御が踵を付いた瞬間に大きな力が働くため．この制御に関してGS継手は全ての継手の中で最も優れていると言っても良いです．
その一方で，持続的な筋緊張によって起こる尖足の制御はあまり得意ではありません．油圧の抵抗を大きくすることで制動は大きくなりますが．強い筋緊張を制御することは出来ません．
SHBも顕著に強い緊張を制御することは出来ませが．制動力を強く設定すればほぼ固定に出来ることからも．MStの制御ではSHBにメリットがある場合も多いです．
ここで問題となってしまう1つの要因はやはり調整性です．
SHBは設定した初期角度に依存する一方で，GS継手は「楔（くさび）」を継手にいれる事で．5°の角度調整を行うことが出来ます．
また制動力もSHBはトリミング調整をしたら不可逆なのに対して．GS継手は油圧ダンパーの目盛りを調整することで比較的容易に制動力を調整することが出来ます．
もう1つ問題となりやすいのが，プラスチックの撓みを利用している特性です．
プラスチックの撓みで制動をして，撓んだプラスチックが元に戻る力が背屈補助に働くというのは．その特性上必ずセットとなっています．
底屈制動の大きなSHBとすると，必然的に背屈補助も大きくなってしまいます．
これがメリットとして働けば良いのですが，時として強制的な下腿の引き起こしによる膝折れ感を招いてしまいます．
一方GS継手は，底屈の制動は油圧で，背屈の補助はバネでと行う機構が分かれているため．底屈制動の大きさに背屈補助の大きさが左右されることはありません．
こういった理由で，膝折れを起こしにくくなり．尖足や反張膝のコントロールが出来始めた頃から．学習したい内容が正常歩行に近い課題になるほど，GS継手を使用するメリットが大きくなってきます．
治療用装具としてのSHBの立ち位置
治療用装具としてのSHBは，脳卒中の回復という長い期間で見てみると．
競合する継手の存在もあり，そのメリットが最大限に活かされる期間が限られてしまっています．
歩行のために必要な下肢機能全体を見てみれば．KAFOの使用を含めて，ダブルクレンザック継手やRAPS-AFOを使用するメリットが大きくなります．
ダブルクレンザック継手は著名な緊張に対応ができますし．RAPS-AFOはその調整の対応幅でSHBを大きく上回ります．どちらも最終的には底背屈「遊動」とする事ができます．
一方で正常歩行に近い運動学習が出来るようになった時期に目を向けてみると．ある程度の調整が出来つつ，立脚初期の制御を行う上で「最高級の機能」を持ったGS継手を使用することのメリットが大きくなります．
こうして見ると，SHBを使うメリットが大きいタイミングは
- 長下肢装具が必要とならない程度に，股・膝関節制御が出来て
- 背屈制動によって膝折れを制御したい
- 底屈制動によって，著名ではない筋緊張による尖足・反張膝を制御したい
となり
歩行のための下肢機能の獲得という広い期間のなかでは少し短いものとなってしまいます．
装具を使用したリハビリの大半を，この期間に充てる事が予想される場合には，SHBを使用するメリットはとても大きなものとなりますが．回復の過程で必要となる課題が，この他のものに移り変わっていく場合には．SHB以外の継手の選択が必要となるかもしれません．
とはいえ，これはあくまで足関節制御の機能だけを見たときです．
SHBの大きなメリットである，「軽さ」と「嵩張りがない外観」は装具を検討する際に非常に重要な要素です．特にSHBはそのシンプルさから，靴の選択肢の制限も少なく，外観も支柱付の装具と比べるとユーザーさんとしては「いくらか受け入れやすいもの」です．
治療用装具ですから，治療のための機能が優先される所ではありますが．そうは言っても，ユーザーさんが納得せずに作成された装具ほど無意味なものはありません．
また「価格」の問題も重要です．
SHBと比較して高価な継手であるRAPSやGS継手は，その構成にもよりますが倍近い金額となることが多いです．
どれだけ「機能的に優れた継手です」と言ったところで．それを活かす事が出来なければ意味がありません．
SHBが不適応となるのは著名な緊張がある時くらいで．他の継手が向いている場面だったとしても，SHBが全く使えない訳ではありません．
優れた機能も使われなければ価値が下がってしまいます．その金額差に値するリハビリを提供できるのかどうかは，しっかりと考えて選択しなければならないですね．
まとめ
治療用装具として使用するSHBについてお話してきました．
脳卒中のリハビリにおいて，機能の回復に合わせた課題を行うため．装具には変化する課題への対応が求められます．
そんな中でSHBは，特定の場面ではそのメリットを発揮するものの．その調整幅の少なさから変化する課題への対応が難しく．選択されることが少なくなりつつある装具です．
しかし，SHBが力を発揮する場面が．行いたい課題と合致する場面では．そのシンプルさから，軽さ・外観などユーザーさんにも受け入れやすい装具でもあります．
治療用装具としては特定の条件下で力を発揮する装具となっていますが．これが更生用装具となると，また話はガラッと変わってきます．次回は引き続き「更生用装具としてのSHB」についてお話していこうと思います．
参考文献
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株式会社 小原工業 ダブルクレンザック継手/スクエアバネ
http://www.obara-kogyo.jp/wp/wp-content/uploads/2017/04/square3.pdf
東名ブレース RAPS-AFO
https://www.tomeibrace.co.jp/catalog/pdf/raps.pdf
パシフィックサプライ ゲイトソリューション／ゲイトソリューションデザイン
https://www.p-supply.co.jp/products/index.php?act=detail&pid=375
パシフィックサプライ GSDマニュアルver.2
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