脳卒中リハビリにおける　ダブルクレンザック継手の機能と役割

短下肢装具の中でも最大級の支持性と調整性をもつ．ダブルクレンザック継手を使用した両側支柱付短下肢装具は．

事実上選択肢の上限の支持性を持つことからも，装具検討時の1つの基準となっている装具です．

メリット・デメリットについては→記事を御覧いただきたいと思うのですが．

今回は装具として，継手としての機能や役割についてお話していこうと思います．

脳卒中のリハビリにおいて，装具装着開始から終了までの長い期間で，多くの状況に対応することが求められる継手となっています．

脳卒中装具の足継手：ダブルクレンザック継手

脳卒中に用いられる，ダブルクレンザック継手と使用した両側支柱付短下肢装具の目的は

• 失われた機能の代償
• 早期立位・歩行訓練のための体重支持
• 変形の矯正・予防

など様々です．

特にその「強固な支持性」と「調整性」から，状況によって使用される目的も大きく変わります．

継手の制約として，「固定」と「制限」「遊動」を状況によってどのように使い分けるのかが重要となってきます．

ダブルクレンザック継手の「固定」を使用する目的は，足関節の自由度を0とすることです．

足関節の底背屈の自由度を制約することによるメリットとデメリットはいくつかありますが．

• 足関節随意性がなく，体重支持が困難な場合
• 著名に強い筋緊張がある場合
• 動作の制約による，運動学習難易度の調整

などが主な目的となることが多いのではないでしょうか．

長下肢装具に使用する足継手として選択される場合には，よりこういった特徴が顕著となってきます．

一方，制約のモビリティ低下によるデメリットは代償動作などを招くため．反対側の靴補高や継手固定の背屈角度設定が重要となってきます．

任意の角度で固定角度を調整できるのは，ダブルクレンザック継手の大きなメリットです．

底背屈の固定角度については，状態や目的によって求められるものが異なります．

痙性の強さや足関節のアライメントによっては，0°固定の装具に足を収めることが難しい場合があり．そういった場合には踵部に補高を行い，ある程度底屈を許容する装具が必要となりますし．

トークリアランスの確保や，膝過伸展防止に重点をおくのであれば．軽度背屈固定の設定が求められます．

その理由は様々だと思いますが，疾患の状態から「固定」が必要となる場合もありますし．一時的なスタビリティの確保のために「固定」を利用することもあります．

獲得したい課題に対して，部分的にスタビリティとモビリティを天秤にかけなければならないこともあると思います．歩行における下肢の大きな役割が体重支持である以上，スタビリティが全く無い状態での歩行は困難です．

そんな時に「固定」を活かして機能獲得を行いつつ，回復に合わせて「遊動」範囲を増やしていくというのは1つの方法であり．そういった状況に合わせた使い分けは，ダブルクレンザック継手のメリットとなっています．

足関節のモビリティよりもスタビリティを優先した状態である「固定」ですが，当然モビリティを失ったことによるデメリットは大きいです．

失われたモビリティが担っていた動作は困難になりますし，その動作の獲得を行うことが出来ません．

症状に大きく左右されますが，長期間の固定はROMの低下を引き起こすリスクがあります．

そのため基本的には

「一時的な固定としての使用」である事が求められます．

ですが脳卒中という疾患の状態によっては，「固定しないデメリット」が「固定によるデメリット」を上回るケースもあります．著名な筋緊張がある場合や，内反尖足変形が強い場合などに歩行を行うケースはその典型です．

そういった場合には，ダブルクレンザック継手を「固定」として使用し続けることとなります．

「固定しなければならない理由」がある一方で．失われたモビリティは何かしらの方法で代償する必要が出てきます．

例えば，トークリアランスであれば．軽度背屈位で固定すれば．ある程度のクリアランスを確保出来ます．

それが難しい，または不十分な場合には．反対側の靴の補高を行うことでクリアランスの確保を行う事もあります．

短下肢装具による制約を代償する方法として．靴の加工はとても有用な方法です．

気をつけたいのは，そういった加工をしても．代償動作は起こるという事です．

例に出した反対側の靴補高は，装具側遊脚期には良いですが．装具側立脚期には，反対側は補高分のクリアランスを確保する歩行となってしまいます．

• 「固定」をしない事で起こる代償
• 「固定」をした事で起こる代償
• 対策をした時に起こる代償

のそれぞれを比較した上で．

足関節の動作を完全に制約することで，スタビリティに全振りしているような状態であった「固定」ですが．

「制限」とする事で，遊動区間が生まれ．一部の可動域が制限されている状態となります．

関節の自由度が1や2に変化したことによって．

行うことが出来る動作が増えます．それは同時に，自身でコントロールする難易度が上昇した事にもなりますね．

その役割は「固定」の時と大きく変わらず

• 純粋に足関節の角度を制限したい場合
• 一部可動域制約による難易度調整

となっています．

足関節の角度制限は，モビリティと引き換えに重心が関節軸から大きく離れることを制限します．

働くモーメントが小さくなるため，関節のコントロールの難易度を調整することが可能です．

転倒しそうな人を，重心が基底面から大きく逸脱してから支えようとすると，難しいのと同じ原理ですね．

一定の範囲であれば関節の制御が出来る，または学習を行う事ができる，といった場合に有用です．

底屈制限の役割は非常にシンプルで

• 尖足位防止
• 反張膝防止

と，固定の時と変わりません．

底屈方向の運動を制御出来る範囲で，遊動区間を増やしていく必要があります．

逆に制御出来ずに，尖足．反張膝が起こってしまう場合には制限が必要となります．時には軽度背屈位を取るような「マイナスの制限」が必要となる事もあります．

一方で，底屈制限のデメリットとして．IC後底屈出来ないことからLRを経ずにMSｔへ移行する事となってしまいます．

踵の接地する角度によっては，ヒールロッカーが働きにくいため．前方への重心移動が妨げられます．

歩幅が広いと顕著なため，場合によっては歩幅が制限されます．

また，重心が前方へ移動する際には，下腿が前方に押し出されることから膝折れ感があります．

底屈域を上手にコントロールして歩くことは，脳卒中回復の過程の中でも難しい事が多く．尖足・反張膝が起こることによるデメリットがとても大きい事から．

デメリットと天秤にかけても，その必要性から．底屈は「制限」しての使用を選択することも多くあります．

問題の程度にもよりますが，靴踵部の加工など対応が必要となる場合もあります．

背屈制限の役割は，足関節を制御することによる

• 膝折れの防止

が大きいです．

自身の能力で制御可能なモーメント内に，可動域を制限する事が目的となっており．膝折れ・転倒のリスクが無い範囲で可能な限り遊動区間を増やす必要があります．

そういった問題がなければ，完全な「遊動」とする事が理想です．

背屈制限のデメリットは，底屈よりも遥かに問題が大きく．背屈制限はMSｔ以降での前方への重心移動を妨げます．

歩行動作の根本に関わる問題で，早期の踵離床や前型歩行困難の要因となります．また歩行以外でも立ち上がりなど様々な動作を行う上でデメリットとなりえます．

とはいえ膝折れは転倒に繋がる可能性もあるためリスクが高く．これらは表裏であることから，どちらもバランスを取った設定をする事が求められます．

制限が必要な場合でも，背屈可動域の代償は行う必要があります．

これもまた装具の底部分に行う加工で代償する方法がありますが．トゥスプリングやロッカーボトムとする事で，前方への重心移動を行いやすくします．

ただし，これもやりすぎてしまうと立位時の安定を失う事となってしまうので．適度な「スタビリティ」と「モビリティ」のバランスが求められることとなりますね．

リスクをコントロール出来る範囲で，可能な限り早期に背屈遊動とする事を目指すこととなります．

ただし，著名な筋緊張がある場合は話が変わってきます．背屈を許す事によって，装具内で踵が浮いてしまったり，「クロウトゥ」など足趾に問題が起こってしまう場合には．背屈を遊動とする是非を検討しなくてはなりません．

こういった条件を加味した結果，適度な背屈制限と装具底部分の加工，歩幅の調整などを併用して「可能な限り良い条件を作る」といった選択がされる事も少なくないのではないでしょうか．

ダブルクレンザック継手を使用した両側支柱付短下肢装具の機能と役割についてお話しました．

脳卒中に用いられる装具としてのダブルクレンザック継手は，症状の様々な状態や回復の過程に合わせて多くの役割を持っています．

そんな中でも，強固な支持性を活かしたスタビリティの確保によって．足関節を制約して動作の難易度調整を行うことが大きな役割となっています．

必要な理由がハッキリしている一方で，固定や制限によるデメリットは大きなもので．特に背屈の制限は様々な動作に影響を与えます．